지난 2002년 8월 24일 사회역학연구회 세미나에 비센테 나바로 교수의 1997년도 미국공중보건학회 연례 학술대회 수상 연설문을 옮기고 요약해 발표했다.
출처: Viscente Navarro, A Historical Review (1965-1997) of Studies on Class, Health, and Quality of Life: A Personal Account, International Journal of Health Services 1998:28(3):389-406.
계급, 건강, 그리고 삶의 질에 대한 연구의 역사적 고찰(1965-1997): 개인적 평가
1997년 11월 12일 인디애나 주 인디애나폴리스에서 개최된 미국공중보건학회 연례 학술대회 보건의료 부문에서 발표한 연설에 기초한 것임.
내가 세션의 조직위원으로부터 받은 초청장에는 지난 35년간 지속적으로 몸담아온 정치적 맥락 속에서 계급과 건강의 관계에 쏟은 내 인생 역정에 대하여 연설해주었으면 하는 소망이 피력되어 있었다. 나는 또한 “아무개와의 저녁”이라는 세션을 진행하면서, 조직위원들이 계급과 건강의 관계를 연구하는 학계 내에서도 관심이 증대되고 있다고 언질을 준 점을 주목하고 있다. 이러한 관심 덕분에 미국 학계가 자주 비판받고 있는 역사적 전망의 부재를 교정하는 데에 도움을 주고 역사와 경험이라는 느낌을 깨닫길 원하고 있을 젊은 세대와 그 경험을 공유하도록 35년 동안 이 주제에 관해 연구해 오고 있는 한 사람을 초청하게 되었지 않나 싶다. 나는 과거와 현재와 그리고 미래와의 연계와 연속성을 맺도록 노력할 것이고, 여러분과 우리가 어디에 있었는지, 어디에 있는지, 그리고 어디로 가야 되는지에 대한 내 경험, 생각, 그리고 인상을 여러분과 공유하고자 한다.
그러나 먼저, 여러분이 요청한 바와 같이 이 주제에 대해 내가 참여한 바를 설명하는 간략한 기록으로 시작하겠다. 참여는 그저 학문적이지 않다. 내가 매우 어렸을 때의 강렬한 경험에 뿌리를 두고 있다. 카탈루냐와 스페인의 반파시스트 지하조직에서 싸웠을 때, 수백만 명이 자유, 민주주의, 연대, 그리고 사회 정의를 위해 싸웠던 전투 — 정당한 전투였다 — 언젠가는, 계급 없는 사회를 이룩할 것이라는 정치적 목적을 향해 모든 초점이 맞춰졌다. 내 가족과 절친한 친구를 포함하는 수백만 명이 이러한 목적을 이룩하기 위해 20세기에 싸웠고, 죽었고, 살해당했다. 그러한 투쟁의 시대는 내 삶에 막대한 영향을 주었고 모든 사람이 열망하는 건강과 삶의 질의 수준을 성취하도록 인류 사회의 잠재력을 개발하는 것을 인정하고, 계급 관계를 초월하기 위해 계급 관계에 대한 연구를 평생토록 수행해야 되겠다는 동기를 부여했다.
나는 정치적 이유로 1962년에 스페인을 떠나야만 했다. 이러한 정치적 망명은 처음에는 스웨덴으로 그 이후에는 영국으로 이어졌다. 유럽에서 많은 흥미로운 사람들을 만났지만, 내 인생에서 매우 중요한 사람이 특별히 두 사람이 있었다. 한 사람은 당시 노르웨이 보건부 장관이었던 칼 에방Karl Evang이고 다른 한 사람은 에딘버러 대학의 어셔 연구소 교수이고 후에 스코틀랜드 보건부 장관이 된 존 브라더스톤John Brotherston이다. 내 지적인 삶이 스페인의 그람시라 할 수 있는 마뉴엘 새크리스탄 아래에서 공부함으로써 틀이 잡혔다면, 보건 분야에서 내 전문적인 삶은 당시 에방과 브라더스톤에 의해서 대부분 영향을 받았다. 유고슬라비아에서 온 스탐파Stampar와 함께 바로 그 사람들이 1948년에 그 유명한 세계 보건 기구의 건강에 대한 정의를 썼다. 이는, 여러분이 기억을 되살려보면, 질병이 없음 그 이상으로 정의되었고, 단지 신체적이고 정신적인 것뿐 아니라 개인과 전국민의 사회적 안녕이 우리의 공중 보건 계획의 목적이 되어야 함을 천명했다. 그러므로 건강에는 생물학적인 것뿐 아니라 사회적 조건이 그 근저에 있음을 보았다. 이는 건강과 의료에 대한 전통적 이해의 측면에서라면 커다란 타파였고, 우리 사회에서 사회적 구조와 사회적 관계라는 진정한 맥락 속에 건강과 의료를 두게 했다.
지금은 의학 서적에서 가장 흔히 인용되는 정의 가운데 하나인 이러한 건강의 정의가 2차 세계 대전 후에 반파시스트 세력에 대한 승리로써 얻어진 협정의 직접적인 산물이라는 점을 깨닫고 있던 사람은 거의 없었다. (그리고 이 전쟁이 본질적으로 반파시스트 전쟁이라는 점을 잊지 말길 바란다.) 그것은 전쟁이 종결되면서 솟구치게 된 높은 수준의 기대에 대한 반응으로 만들어졌던 것이었다. 전쟁 기간 동안 대중 계급이 치른 엄청난 희생은 더 낳은 미래를 이룩할 수 있다는 희망 속에서 수행되었던 것이었다. 협정의 이면에 있는 세 가지 주요한 동력은 미국에서의 뉴딜주의자, 서구 유럽에서의 사회 민주주의 정부, 그리고 동구 유럽에서의 소비에트 연방이었다. 노동 계급과 그들의 노동 운동이 중간 계급과 맺은 동맹이라는 정치적 수단이 그 협정 이면의 주요한 동력이었고, 다수 대중의 건강과 삶의 질을 대폭으로 향상시켰던 사회적 전달과 서비스를 제공하는 공적 책임을 지도록 부여하기 시작할 근거가 확립되었다. 동구와 서구 유럽 모두에서, 노동 운동은 그 사회에서 계급 관계를 이해하고 변화시킬 이론적 틀을 마르크스주의에 뿌리를 두고 있었다. 비록 마르크스주의에 뿌리를 둔 세력이 뉴딜 정책의 수립에 중요한 역할을 수행했지만 대서양의 이쪽 가장자리(문맥으로 보아 대서양의 서쪽, 즉 미국을 뜻한다/역주)에서는 베버주의 전통이 더 강했다. 이 또한 노동 계급과 중간 계급 및 남부 농민의 동맹의 결과였다.
그러나, 1948년부터 1965년까지 많은 변화가 일어났다. 미국에서는 가계의 가처분 소득이 빠르게 증가했고(연간 2.5 퍼센트의 비율로) 잘살아보겠다는 생각이 증대되면서 “아메리칸 드림”이 자리 잡게 되었는데, 이에 따르면 미국이 다수의 미국인이 중간에 위치하는 중간 계급의 사회라는 것이었다. 이러한 생각은 부모가 그들의 자식이 자신들이 살았던 삶보다 더 나은 삶이 될 것이라고 여기게 될 현실에 대한 반응이었고, 지배 세력의 관점을 항상 전파하는 주류 미디어에 의해 재생산되던 이해였다.
이것이 내가 1965년에 미국 땅에 발을 내딛던 때의 광경이었고, 그 해에 2백만 명의 이민자가 이 나라에 도착하여 합류했다. (나는 강한 스페인 억양과 스페인식 이름이 부정적 차별과 혐의의 근원이 될 수 있다는 점을 곧바로 알아차렸다.) 나는 존스 홉킨스 대학에 있는 커 화이트Kerr White 교수와 합류하기 위해 초청을 받고 그 해 8월에 도착했다.
미시간에서 온 오딘 앤더슨Odin Anderson 교수는 이미 그 때 의료의 분석에서 이론적으로 주도적인 발언권을 갖고 있었다. 그는 자신의 주요한 저작에서(Health Care: Can There Be Equity? The United States, Sweden, and England, 1972), 미국이 중간 계급과 아메리칸 드림에 경의를 표해야 한다고 미국에 대한 분석에서 결론지었다.
중간 계급은 과거에도 그랬고, 여전히 그렇지만 자연 자원을 개발하고, 경제를 진흥시키는 기업, 기술, 그리고 경영 기법의 원천이다. 그리고 그러므로... 다른 시도들, 즉 예술, 교육, 보건의료와 국가적 명예와 팽창을 위한 전쟁 등에 넘치게 되는 사회적 잉여를 창출했다.
이러한 이론적 시나리오 속에 지배나 피지배 계급은 들어설 자리가 없었고, 심지어 지배 집단이나 엘리트도 마찬가지였다. 노동 계급과 같은 용어는 인용 부호가 새겨져 인쇄되었는데 이는 진지한 학문 분야의 포럼으로부터 배제되어야만 하는 이데올로그에 의해 사용되는 의심스러운 용어라는 점을 독자에게 경고하기 위함이었다. 최근의 연구자들은 그 당시에 계급, 노동 계급(계급투쟁을 언급하는 것이 아닌), 그리고 그저 평범한 자본주의라는 용어가 이데올로기적이라고 해서 삭제 당했다는 사실을 믿기 어려울 지도 모른다. 어떤 진지한 학자도 그로 인한 처벌을 우려해서 감히 이러한 용어를 사용하려고 하지도 않았다. 나는 학술 잡지의 편집자로부터 노동 계급이라는 용어가 지나치게 이데올로기적이기 때문에 사용하지 말 것을 요청하면서 사회경제적 수준과 같이 덜 가치가 들어간 용어로 대치할 것을 권고하는 편지 몇 통을 내 파일에 보관하고 있다. (그들은 그러한 변화가 단순히 의미의 개조 이상이라는 점을 깨닫지 못하는 것처럼 보였다.) 특별히 흥미로운 지적은 Social Science and Medicine(당시 의료 사회학의 중요 잡지)의 편집자로부터 온 것인데, “노동 계급과 같이 고상하지도 못하고 이데올로기적인 표현을 삭제하라”고 충고했다. 나는 같은 편집자로부터 동일한 지적을 받았던 다른 학자로 레이 엘링Ray Elling 교수가 있음을 알고 있다. (우연히 같은 잡지에 내 작업에 대한 극도의 신경질적인 리뷰가 권두 논문으로 나중에 출판되었다.) 계급에 대해서는 이견의 목소리가 없었지만 오히려 이익 집단에 대해서는 있었다. 그들은 의료 기관과 임상에서 의료 전문직의 지배라는 결과로 의료가 처한 상황을 해석했다. 그들의 주요한 지적 준거는 전문직 지배 학파에서 최고의 이론가인 엘리엇 프라이드슨Eliot Freidson 교수였다. 병원을 해석하는 가장 급진적인 견해가 바바라 에런라이히Barbara Ehrenreich와 존 에런라이히John Ehrenreich가 집필한 Health PAC’s American Health Empire에 드러났는데, 그들은 일차적으로 의료의 확립이 의료에서 유감스러운 사건이라고 보았다.
그러나 미국에서의 이러한 관점을 공유하지 않았던 일군의 학자들이 있었다. 그들은 명예와 공적 인정이 항상 나를 당혹스럽게 했던 인물인 헨리 지거리스트Henry Siegerist의 제자들이었다. 특히 60년대와 70년대에 미국에서의 내 경험은 지적 환경이 매우 이데올로기적이었고 계급 담론의 사용이 모욕과 차별의 원인이 되었다. 그런 경험 때문에, 실제로 의료의 본질에 영향을 미치는 계급 권력 관계에 대해 빈번하게 언급하면서 자신의 담론이 계급 담론이었던 한 지식인이 미국 지배층을 대변하는 록펠러 재단으로부터 활동적이고 열정적으로 지원받았고, 타임지의 표지 모델이 되었으며, CBS 라디오 쇼를 정기적으로 진행하는 것이 나는 당혹스러웠고 사실 부러웠다. 지거리스트가 경험했던 미국은 내가 경험했던 미국과 정말 달랐다! 그의 미국과 나의 미국 사이의 차이는 2차 세계 대전에 의해 고양된 민중의 기대에 대한 계급 반응인 매카시즘이었다. 그 목적은 사회로부터 미국 지배층의 특권을 축소하게 될 것에 대한 현실화와 이러한 기대를 확장시키기를 지지하고 지원했던 발언자들을 추방하는 것이었다. 이를 통해 왜 60년대 중반 무렵 미국에서 “수용가능”과 “지원가능”의 본질이 그렇게 극적으로 변화했는지가 설명된다. 그리고 왜 헨리 지거리스트와 그의 제자들이 매카시즘에 의해 대단히 야만적으로 억압받고 자신의 언어와 담론을 감춰야만 했으며 미국을 떠나야 했는지가 설명된다. 사실, 니는 미국에 도착한 직후에 지거리스트의 제자 중 두 명인 밀턴 뢰머Milton Roemer 교수와 후에 절친한 친구가 된 레슬리 포크Leslie Falk 교수의 방문을 받았던 사실을 항상 기억하고 있는데, 그들은 미국 사회의 의료에 대한 내 분석에서 매우 숨김없고 솔직한 점에 대하여 주의를 주었다. 그들은 내게 그러한 개방성이 거부와 심지어 적대를 초래할 수도 있다고 경고했다. 프랑코 독재 치하의 스페인에서 직접 파시즘으로 고통을 겪었던 나는 그들의 경고에 그다지 주의를 기울이지 않았다. 그러나 나는 곧 매카시즘과 같은 지적 파시즘이 미국에서 여전히 생명력을 유지하고 있었고 그 파괴력이 내가 스페인에서 경험했었던 파시즘보다 더 악랄할 수 있다는 점을 배우게 되었다. 미국에서 생활해온 32년 동안 여러 번 나는 밀턴과 레슬리의 경고를 되새기게 되었다. 그것은 틀림없이 정확한 것으로 판명되었다.
이러한 지배적인 반계급 시나리오는 내가 1965년에 도착했을 이미 그 당시 이론적 지형이었다. 그러나 억압은 저항을 부르게 되고, 이것이 1965년부터 1997년까지 계급과 건강에 대한 연구의 역사이다. 60년대와 70년대에 지적, 학문적 저항은 시대의 정치적 상황이 변화하면서 가능하였다. 50년대와 60년대 초의 보수성은 사회적 격동의 10년으로 알려지게 되었던 60년대의 소요에 의해 흔들렸다. 지적 창조성은 복종의 순간이 아니라 탐구의 순간에 일어나게 된다.
60년대의 역사적 기록이 학생들의 항의(실제로 미국에서 중심적이었고 다른 지역에 확산되었던 60년대의 많은 핵심적인 운동, 이를테면 베트남전 반대 운동과 프랑스 5월 항쟁)에 집중했던 반면, 실제로 노동 계급을 포함한 제 세력과 계급이 미국뿐만 아니라 다른 많은 나라에서 주도적 역할을 했다. 프랑스 5월 항쟁과 이탈리아의 뜨거운 가을 기간 동안 노동 계급이 집결하자 그 나라들은 마비되었다. 심지어 스웨덴에서조차 광산이 폐쇄되는 것을 지켜봐야 했다. 그리고 미국에서는 감동적인 베트남전 반대 운동과 혁혁한 민권 운동 이외에도, 우리는 또한 노동자 파업이 에너지와 수송 부문에 영향을 주었고, 닉슨 대통령이 노스 캐롤라이나와 버지니아에서 광부들의 파업을 진압하기 위해 연방군을 동원하지 않으면 안되었던 상황을 보았다. 서방 국가에서 이러한 모든 노동 계급 운동의 공통 분모에는 단지 임금이나 보상 요구를 넘어서 건강과 삶의 질 문제에 대한 그들의 관심이 놓여 있었다. 피아트 제조공장을 접수했던 이탈리아 노동자들이 공장 전면에 내걸었던 슬로건에 잘 드러나 있었는데 거기에는 다음과 같이 쓰여 있었다. “우리는 우리가 일하는 동안 노래할 수 있는 공장에서 일하길 원한다.” 이는 노동 자체가 즐거움과 창조성의 원천이 되어야 하지, 그저 소비의 세계를 통해 창조성을 얻게 되는 수단이 되어서는 안 된다는 것이다. 미국에서도 이와 유사하게, 계급의식이 있는 대다수의 노동자, 광부가 노동, 건강, 그리고 복지의 본질에 대하여 미국 역사에서 가장 거대했던 파업을 시작했다. 그들은 생산 세계에서 권력 관계에 대하여 의문을 품고 있었고, 미국에서 지배적인 계급 관계에 도전했다. 이러한 권력 관계는 또한 민권 운동의 요소에 의해 위협받았는데, 미국에서의 구분선이 단지 인종뿐만 아니라 계급이라는 점이 곧 현실화되었다. 미국에서 가장 존경받는 인물 중의 한 명인 바로 마틴 루터 킹이 민권 운동이 개입한 많은 문제가 실제로는 계급 문제였다고 분명히 말했다. 그리고 그는 살해당하기 불과 몇 주전에 “우리는 미국에서의 결정적 투쟁인 계급투쟁에 들어가게 된다”라고 지적했다(D.J. Garrow, FBI와 마틴 루터 킹, 213-215쪽, 펭귄 출판사, 1981에서 인용).
저항의 발전: 건강의 의료의 분석에서 계급적 접근
저항의 환경 속에서, 계급과 건강에 대한 연구의 영역에 지대한 영향을 끼쳤던 몇몇 사건들이 일어났다. 한 가지는 International Journal of Health Services(IJHS)의 창간이다. 세 명의 사람이 이 사건에서 결정적인 역할을 수행했다. 칼 에방과 존 브라더스톤 교수(두 사람 모두 당시 미국 학계의 극보수주의 분위기에 대단히 비판적이었다)는 주류 학계 저널에 발표되지 못했던 비판적 관점의 발표를 위한 포럼을 창설하도록 격려해주었다. 하지만 커 화이트 교수는 가장 결정적인 역할을 했다. 버트런드 러셀의 전통을 계승한 캐나다 자유주의자이고, 기존 학문과 관습을 지독히 경멸했던 이단자적 신념의 소유자였던 그는 학계의 모든 위치의 사람들에게 개방되도록 저널의 창간에 자신의 모든 지원을 아끼지 않았고, 학술 저널에 필요한 엄밀성을 갖추도록 편의를 제공했다. 커, 존, 그리고 칼 교수가 없었다면 저널이 발간되지 못했을 수도 있었다. 그들은 소장 학자이자, 비종신재직(nontenured) 조교수에 불과한 내게 포럼을 창설하도록 요청했다.
사회 정책, 정치경제학 및 사회학, 역사와 철학, 그리고 윤리학과 법학과 건강이 저널에서 다뤄질 분야에서 후에 중요한 영향을 미치게 될 대부분의 분석적이고 비판적인 작업들이 IJHS의 페이지 속에서 시작되었다. 저널에는 계급과 건강의 관계에 대한 연구 결과와 이론적 논의가 담기도록 했다. 많은 저명한 학자들이 IJHS의 페이지에서 자신의 지적 작업을 시작했고, 나는 흐뭇하게도 이 밤을 축하해준 두 명의 연자인 엘리자베스 피Elizabeth Fee 교수와 낸시 크리거Nancy Krieger 교수의 작업이 IJHS에 최초로 출판되었다는 점을 강조하고자 한다. 심지어 요즘에도, 명망 있는 저자들이 다른 저널은 감히 자신의 결과를 출판해주려 하지 않는다는 점을 알고는 자신의 논문을 IJHS에 투고하고 있다. 특징적으로(주류적 사고에 비판적인 미국의 대부분 포럼에서 일어나듯이), 저널은 미국에서보다 밖에서 더 잘 알려져 있다.
동부 연안 토론 그룹(East Coast Discussion Group), 이후 HMO
만연된 개인주의적 이해와는 정반대로, 나는 모든 지식 노동(육체노동뿐만 아니라)이 개별적이 아니라 집단적 노력의 결과물이라고 믿고 있다. 60년대와 70년대에 이루어진 계급과 건강에 대한 연구의 막대한 지적 창조성은 3주마다 정기적으로 만났던 일군의 연구자간에 높은 생산적 교환의 결과물이었고, 볼티모어, 워싱턴, 그리고 뉴욕을 돌면서 계급, 건강, 그리고 삶의 질에 대한 연구에서 이론적, 개념적, 그리고 방법론적 문제를 토론했다. 미국 학계의 심각한 보수주의에 실망했던 우리 가운데 일부는 우리가 동부 연안 토론 그룹(ECDG)이라고 불렀던 지적 네트워크를 시작했다. 하워드 벌리너Howard Berliner, 롭 벌리지Rob Burlage, 바바라 버니Barbara Burney, 존 크로포드John Crawford, 로버트 크로포드Robert Crawford, 조 아이어Joe Eyer, 엘리자베스 피Elizabeth Fee, 샐리 것마커Sally Guttmacher, 제인 핼펀jane Halpern, 킴 하퍼Kim Hopper, 샌더 켈먼Sander Kelman, 데이비드 코텔척David Kotelchuck, 론다 코텔척Rhonda Kotelchuck, 조앤 루코닉Joane Lukomnik, 비센트 나바로Viscente Navarro, 힐리 리처드슨Hily Richardson, 렌 로드버그Len Rodberg, 잭 새먼Jack Salmon, 에번 스타크Evan Stark, 머리디스 터셴Meredith Turshen, 그리고 그레이스 치임Grace Ziem이 그 그룹의 창립자였고, 나중에 하워드 웨이츠킨Howard Waitzkin, 토마스 보덴하이머Thomas Bodenheimer, 리처드 브라운Richard Brown 등과 함께 태평양 연안까지 확대되었고 많은 분들이 오늘 청중으로 이 자리에 참석해있다. 우리의 지적 뿌리는 많은 비판적 전통에 놓여져 있었고 비록 그룹의 항상 발전하고 있는 이론적 틀이 일차적으로 계급 분석의 렌즈를 통해 건강에 대한 착취와 그 효과를 바라보는 방향으로 진행하게 되었을지라도 우리의 관심사는 다른 차원에서의 착취와 지배에 대한 연구였다. 이로 인해 우리는 나중에 Health Marxist Organization(HMO)이라고 이름을 새로 붙였다. 10년 후에는 이 약자가 경영쪽에서 Health Maintenance Organization을 의미하는 것으로 접수되는 것을 목격하게 된다. 나는 우리가 이 약자에 대해서 저작권 등록을 해놓지 않은 점을 후회하고 있다!
이 그룹의 지적 생산성은 비상했다. 우리 중에 단지 몇몇에 의해 시작되었는데, ECDG(후에 HMO)는 곧 꽤 큰 네트워크가 되었다. 우리는 60년대의 산물이었고, 우리의 초점이 집중적이었고, 무정부주의적이었으며, 우리의 지위와 관습에서 구속이 없었고(경우에 따라 마찰을 일으키는), 우리의 감정과 참가의 표현에서 억제되지 않았다. 많은 논문과 책이 그와 같은 지적 프로젝트의 산물로 드러났는데, 이러한 비판적 학풍 유형에 수용되었던 미국의 학술 저널 가운데 매우 드문 경우 중의 하나인 International Journal of Health Services로 나타났다. 또다른 저널이 American Jounal of Public Health였는데 내 논문인 “The Underdevelopment of Health of Working America”(Vol 66, 1976)를 포함해서 HMO에 소속된 일부 회원의 저작을 출판했다.
60년대와 70년대에 미국에서 HMO에 의해서 촉발된 반응을 설명하는 일은 흥미롭다. 주류 학계 매체는 그 그룹의 비판적 지적 성과물을 애써 무시했다. 심지어는 1982년까지도, 전미 사회학 협회나 미국이 주도하는 국제 사회학 협회가 그 그룹의 성과물의 존재를 인정하지 않았다. 예를 들어 1974년, 1978년, 심지어 1982년까지도 정기 간행되는 State of the Art in Medical Sociology에서 우리 저작을 한 건도 인용하지 않았다.
그러나 공공연한 적대가 더 흔한 반응이었다. Social Science and Medicine (편집자가 내게 노동 계급과 같은 용어가 지나치게 이데올로기적이라고 사용하지 말 것을 충고했던 저널)은 내가 앞에서 언급했던 바와 같이, 우리 가운데 한 명(비센트 나바로)에 대해 독설과 생채기를 내는 모욕에 해당하는 권두 논문을 실었다. 그 저널은 나바로의 마르크스주의를 “질환(disease)”으로 정의 내렸고, 인간 해방이 그 질병의 박멸을 요청하고 있다고 결론내렸다(Social Science and Medicine, Vol. 19, 1984. For a reply to that attack, Vol. 20, 1985를 보시오). 나는 저자가 육체적 박멸보다는 지적 박멸을 의미했다고 가정해야만 했다. 이러한 독설적인 논문으로 인해 당시 캘리포니아 대학의 교수였고 타국으로부터 온 우리 동료 중 한 사람인 하워드 웨이츠킨이 저널 이사회에서 사임하는 것을 촉진했다. 그러나 비판적 학자 간에 경계를 넘는 연대의 필요에 개의치 않고 그 빈 자리는 곧 채워졌다.
HMO에 의해 생산된 많은 작업이 언더그라운드 문화의 한 형태로 유포되었다. 이러한 작업에 대한 학생들의 요구가 우리의 저작에는 자극이 되었다. 천천히 하지만 분명하게 우리가 지지했던 입장이 받아들여졌고(곧 보여드리고자 하는 바와 같이), 급진적이 된다는 것은 용기와 창조성을 가지는 것이고 당대보다 10년이나 15년을 앞서 사고하고 행동해야 한다는 것을 다시금 보여주었다.
네트워크가 확립되자 두 개의 다른 반응이 나왔다. 하나는 Health PAC로부터였는데, 그들의 이론적 틀은 주로 전문직 지배 학파였다. 그들의 반응은 초기에 적대적이었으나 곧 상호 생산적 긴장 속에서 공동 연구로 대치되었다. 실제로, 가장 생산적이었던 HMO 회원 일부는 Health PAC에 투고함으로써 자신의 연구를 시작했었다. 우리를 의심의 눈초리로 바라본 또 다른 집단은 구 좌파 — 헨리 지거리스트의 제자들 — 였는데 그들은 우리의 투명성, 개방성, 그리고 (때때로) 상처를 주는 것, 그리고 이는 그들이 느끼기에, 종종 정확하게도, 우리의 건방짐을 불편하게 느꼈다. 우리를 방어하면서 나는 소수자(지적 소수자를 포함하여)가 발언하기 위해서는 더 크게 얘기해야 한다고 강조했다. 그리고 우리의 투쟁은 쉬운 것이 아니었다. 지거리스트의 제자들 중 일부는 우리를 무시하는 방법을 선택했고, 다른 제자들은 경계로 내몰려고 시도했지만, 대다수 — 특히 밀턴 뢰머, 조지 실버, 그리고 레슬리 포크는 대단히 — 는 활발하게 우리를 지지했다. 당시 종신 재직이 아닌 교수 신분이었던 회원들에게 그들이 보증하는 서한은 학회를 통해 우리가 가게 될 긴 여행에서 결정적으로 중요했다.
계급과 건강에 대한 연구의 영역: 1965-1985
이 시기 동안 계급과 건강에 대한 우리의 분석에는 네 가지 주요 영역이 있었다. 첫 째는 미국과 미국의 의료계에서 계급 관계의 분석이었다. 우리가 예측했던 바는, 금융 자본(보험 산업이 그 주요한 구성요소인)이 매우 지배적이고 노동계급은 매우 취약한 계급 관계의 유형 내에서 미국 자본주의 체제의 동학이 구성된다면, 금융 자본(당시에는 의료비 부담의 적은 부문만 담당했던)이 의료계에서 주요 동력이 될 것이고, 의료제공자로부터 자율성을 박탈하도록 강제할 것이라는 점이었다. 의료 전문직이 프롤레타리아트화 될 것인가 아닌가에 대해 큰 논쟁이 HMO 내부에서 발생했다. 내가 강조하고 싶은 바는 이러한 예측 — 자본 축적의 논리(예를 들어, 의료계를 조직화하는 주요 동기로써의 최적 이윤의 논리)가 의료기관을 침범하게 될 것이고, 의료 전문직을 포함한 의료 제공자들이 자율성을 잃게 될 것이다 — 이 비영리 기관이 의료의 주요 동력이었고 의료 전문직이 거의 전능한 것처럼 보였던 그 당시에 나왔다는 것이다. 이는 미국의 현실에서 계급 분석이라는 우리의 방법이 효력과 가치가 있음을 보여주는 것이고 20년 전에 이미 우리에게 일어날 일을 예측할 수 있었다. 오늘날, 우리가 의료의 민간 기업화(corporatization)라고 부르는 일이 미국에서 현실이다. 보험회사에 의해 주도되고 의사가 이윤 추구 기계 내에서 단순히 대리인에 지나지 않는 수퍼마켓 의료가 우리 시대에 의료의 경향이다. 많은 학계의 비판자들이 당시에는 우리가 부적절하고, 편집증적이고(paranoid), 또 너무 이데올로기적이라고 비난했다. 다른 어떤 이론적 틀도 미국 의료를 이해하는 데에 그렇게 강력한 것으로 입증된 것이 없었고 그 분석의 중심에 계급 관계를 위치시키게 되었다.
연구의 두 번째 영역은 건강과 의료에서 과학과 이데올로기 간의 관계에 초점을 맞추었다. 우리의 탐구 목적은 어떻게 계급 지배 — 계급주의(classism) — 가 과학적 의료 지식, 의료 기관과 임상 의료에서 나타나는 지를 분석하는 것이었다. 이 프로젝트 — 의료에서의 계급주의의 이해 — 는 많은 이유에서 중요하였다. 하나는 의료에서의 지식, 기관, 그리고 임상을 계급이 없는 것으로 봤던 의료에 대한 주도적 이해에 반대하는 것이었다. 우리는 이에 동의하지 않았다. 계급 없는 의료를 위한 투쟁이 중립적이고 무계급적 산물이나 지식의 배분을 개선시키도록 축소될 수는 없었다. 우리에게는, 계급 없는 사회(사회주의)를 위한 투쟁이 의료의 본질 — 의료의 배분만이 아니라 생산 — 을 변화시키는 투쟁이었다. 이와 같은 의미에서 우리는 사회주의 의료를 위한 전장을 국가 개입을 통한 의료의 더 나은 배분으로 제한시켜왔던 사회민주주의나 공산주의 전통 모두에 대해 비판적이었다. 비록 이러한 노력에 대해 지지와 박수가 있었지만, 우리 중 일부는 이러한 접근이 불충분하고 때때로 오류가 있다고 보았다. 나는 계급적 관점에서 영국의 NHS(처칠이 영국 복지 국가의 왕관에 박혀 있는 보석이라고 정의했던)를 비판적으로 분석하려는 의도로 ‘계급 투쟁, 국가와 의료: 영국 NHS에 대한 역사적 고찰’이라는 책을 썼고, 훌륭했지만 영국 노동 운동의 이러한 성취가 의료 기관 내의 권력 관계(그리고 그것들이 결정짓는 위계 질서)의 유형을 변화시키지는 못했다고 보였다. 나는 또 소비에트 의료에 비판적인 고찰인 ‘소련에서의 사회 보장과 의료: 마르크스주의적 비판’을 써서, 소비에트 연방에서 생겨나고 있었던 새로운 계급이 착취 세력이 되었음을 — 이후 1989년 사태에서 드러난 바와 같이 보였다. 이 책을 쓰자 지거리스트의 제자들을 포함하여 다양한 부분에서 상당한 적대가 표출되었다. 익명으로 남게 될 그들 중 한 명은 내게 말거는 것을 중단했고, 이는 나에게 커다란 고통과 슬픔이 되었다.
계급과 건강 사이의 관계에 관한 연구의 세 번째 영역: 유물론 역학
HMO의 연구 중 많은 것들이 계급과 의학 및 계급과 과학적 지식 사이의 관계에 관한 연구에 중심을 두고 있는 반면, 세 번째, 매우 중요한 차원은 계급 관계와 건강 사이의 관계의 분석이었다. 이 연구들은 우리 인구집단의 건강 양태와 수준을 형성하는 사회적 맥락의 분석에 초점을 맞추었다. HMO는 우리 사회에서 자원의 생산과 분배의 사회적 관계에 대한 사회적 맥락을 파헤쳤다. 우리는 다른 관계들이 이해되고 상호관련 될 수 있는 원천으로서의 이 관계에 초점을 맞추기를 원했다. 이것이 우리가 이 연구들을 보다 널리 사용되는 용어이지만 너무 비특이적이고 비과학적이라고 생각한 사회 역학보다는 유물론 역학으로 말하기로 선택한 이유이다. 사회는 단순히 그것들 사이에서 무작위적으로 관계를 가지는 변수들의 집합이 아니다. 그 안에서 계급 관계가 결정하지는 않지만 다른 변수들이 인구집단의 건강에 어떻게 영향을 미치는가를 가장 잠재적으로 조절하는 사회 계층이 있다. 우리는 이러한 관계들을 유물론자(materialist)라고 부르는데, 이는 그것들이 사회의 생산과 분배의 물질적 관계에 뿌리를 두기 때문이다. 우리는 또한 인종, 성, 민족이 우리 사회의 건강과 복지에 어떻게 영향을 미치는 지를 연구했다. 그러나 우리는 건강에 관한 이 변수들의 영향을 계급 관계가 그 안에서 그러한 변수들이 그것들 자체 사이에서 및 건강과 어떻게 관련되는지를 이해하는데 대단히 중요한 관계의 행렬의 부분으로서 분석했다. 우리는 계급 환원론자가 아니다. 그러나 우리는 건강 수준과 의학의 양태를 설명하는데 있어서 계급의 엄청난 중요성을 강조하고 싶었다.
이 관계들에 관한 우리의 조사에서 우리는 불충분하거나 틀리게 생각하는 선형(linear) 실증주의적 사고(현실을 이것 아니면 저것(either/or) 형태의 분류 — 예를 들어 계급 아니면 인종 — 로 나누는)를 발견했다. 현실은 선형적이지 않다. 그것은 변증법적이다. 남부의 35세의 흑인 여성 블루칼라 노동자는 완전히 동시에 흑인이며, 여성이며, 육체 노동자이며 남부인이다. 한 특성은 다른 것들에 파묻혀 있다. 그녀는 30% 흑인이고, 30% 여성이며, 30% 노동자이고 10%는 남부 출신인 것이 아니다 — 이 변수들 사이에는 선형적이 아닌 변증법적인 관계가 있다. 그리고 자본주의하에서는 계급 관계는 다른 관계들이 관련을 맺는 행렬을 구조적으로 정의하는 관계이다. 말할 필요도 없이, 인종이나 성과 같은 다른 변수들은 특정한 맥락과 연접 내에서의 계급보다 연계적으로 중요할 수 있다. 그러나 계급은 항상 존재하며 많은 경우에 다른 변수들이 관계를 맺는 틀을 조직한다. 이는 왜 자본주의하에서 사망의 계급차가 사망의 인종차보다 일반적으로 더 큰가를 설명한다. 내가 Lancet(Vol. 336, 1990)에 기고한 글에서 보였듯이 심혈관계 질환 사망률은 백인 남성에서보다 흑인 남성에서 1.8배 높으나, 기업 변호사에서보다 블루칼라 노동자에서는 2.4배 높다. 계급은 미국에서 (대부분의 원인에 대해) 사망률과 이환율 차이를 설명하는 가장 막강한 변수이다.
계급이라는 용어가 금지된(그리고 연방 정부 사망률 통계가 인종 및 성별에 의해서는 출판되나 계급에 의해서는 되지 않고 여전히 그러한) 사회에서 이 현실이 어떻게 감추어지는가를 보여주는 것뿐 아니라, 이러한 사망률과 이환율의 차이를 설명하는 것이 계급 내에서 무엇인지에 관한 연구를 탐구하고 수행하는 것이 우리의 목적이었다. 그 질문에 대답하기 위해서 우리는 개인보다는 사회에 더 초점을 맞추어야 했다. 달리 말하면 우리의 초점은 단지 개인에 관하여보다는 우리의 사회 내에서 개인이 어떻게 그리고 어디에 위치하는가, 어떻게 그들이 다른 이들 및 그들 사이에서 관계를 맺는가에 있었다. 예를 들어 우리의 역학적 연구에 대한 비판은 그것들이 사망과 질병의 원인으로 개인의 특성 — 개별 위험 요인(individual risk factor)이라고 불리는 — 에 초점을 맞추었다는 것이었다. 심지어 사회 역학도 개인의 건강에 대해 수입, 교육, 주거, 직업 기타 개인적 특성과 같은 특정한 변수들의 영향에 초점을 두었다. 우리 중 다수도 그러한 연구에 기여해왔기 때문에 우리는 그 방면에서 탁월한 업적이 있어 왔다는 것을 알고 있었다. 그러나 우리는 사회가 개인의 집합 이상의 것이기 때문에 개인적 초점은 불충분하다고 생각했다. 따라서 우리는 우리 인구집단의 건강 수준을 이해하고 설명하기 위해 개인보다는 사회에 초점을 맞추기를 원했다. 그리고 그 탐구에서 우리는 일상적인 삶과 죽음에서 (계급, 인종, 성에 대한) 착취 및/또는 지배 관계가 어떻게 연관되고 재생산되고 구체화되는지를 분석했다. 예를 들어 우리 중 일부는 작업장과 지역사회에서 계급 관계가 어떻게 나타나는지, 그것들이 노동자와 주민의 복지에 어떻게 영향을 미치는지를 연구했다. 다른 이들은 가족에 의해서 그리고 가족 내에서 재생산되는 계급과 성 관계를 이해하고 그것들이 그 구성원의 복지에 미치는 영향을 이해하기 위해 가족에 주목했다. 또 다른 이들은 경제적 순환의 원인과 그것들이 우리 시민의 사망률 및 이환율에 미치는 영향을 분석했다.
뒤돌아볼 때, 나는 우리의 큰 부족함에도 불구하고 우리의 지적 및 직업적 계획 — 유물론 역학 — 의 주된 목적은 올바른 것이었다고 믿는다. 최근 우리는 우리 사회에서 사망률과 이환율의 다양성을 설명하기에 개별 위험 요인이 불충분하다는 인식을 보아왔다. 요즘 연구들은 이 개별 요인이 이 다양성의 작은 부분만을 설명한다는 것을 보여준다. 우리는 또한 최근에 국가내 및 국가간 사망률의 차이의 원인을 탐구하는 가장 약속된 길로 사회적 유대 — 우리는 이것을 연대(solidarity)라고 부르곤 했다 — 를 주목하는 리처드 윌킨슨Richard Wilkinson 교수 같은 영국 학자로부터 전화를 받기도 했다. 그리고 우리는 또한 생산과 건강 사이의 관계에 대한 우리 연구의 계승자인 로버트 카라섹Robert Karasek, 제프 존슨Jeff Johnson, 엘런 홀Ellen Hall 같은 현 세대 학자들의 훌륭한 업적에 대한 인식이 증가하는 것을 보아왔다.
계급과 건강 사이의 관계에 대한 네 번째 차원: 제국주의와 건강
60년대와 70년대에 국제 관계를 설명하기 위한 비평적 분석에 사용된 가장 중요한 이론적 틀은 세계가 남부(개발도상국)가 북부(선진국)에 의해 착취당하는 남/북으로 나누어져 있다고 생각하는 것이었다. HMO는 이 분석에 의문을 제기했다. 우리는 현실은 이보다 더 복잡하다고 생각했다. 남부와 북부는 모두 계급을 가지고 있고, 그런 계급 관계의 분석은 세계에서 빈곤의 재생산을 이해하기 위해 가장 중요한 것이다. 우리 중 일부는 이 지역에서 직접적인 경험을 가지고 있다. ‘민중이여 단결하라(Unidad Popular)’의 고문으로서 나는 칠레에서 아옌데 정부를 무너뜨린 힘이 자본주의 소수독재 정치가들과 중상 계급이었다는 것을 분명히 볼 수 있었다. 피노체트의 파시스트 쿠데타에 권력을 부여한 것도 이 그룹들이었다. 말할 필요도 없이 미국 정부도 이 쿠데타를 지원했다. 그러나 그것은 미국 대 칠레의 문제가 아니었다. 당시 미국 정부에 큰 영향력이 있었던 미국 기업 세력의 지원을 받아 쿠데타를 수행한 것은 칠레의 자본주의자 및 농업 기반 소수독재 정치가, 그리고 중상 계급이었다.
따라서 계급 및 계급 관계는 또한 국제 관계와 그것의 건강에 대한 영향을 이해하기 위해 가장 중요한 것이다. 그러한 이해는 우리 중 몇몇이 유럽 및 라틴 아메리카(후에는 아프리카와 아시아)의 많은 동료들과의 협조 하에, 이 지역에서 일하는 전 세계의 연구자 및 학자의 비공식 그룹으로서 1974년 암스테르담에서 시작된 International Association of Health Policy를 설립하는 기초였다. 이 국제적 전문 협회는 다른 것들보다 오늘날 세계에서 불평등의 놀랄 만한 증가와 그것의 건강에 대한 영향을 꾸준히 보고하고 고발해왔다. 그리고 협회는 미국 및 다른 선진국 정부에 의한 재정적 의존으로 인해, 오늘날 세계의 불평등의 진짜 원인 — 세계 은행이나 국제통화기금 같은 국제 기구에 의해 재생산되며, 세계 인구의 건강을 심각하게 해치는 — 국가내 및 국가간 계급 관계에 초점을 맞추는 것을 방해하는 세계보건기구 및 다른 국제 기관에 의해 재생산되는 기술관료적 담론을 비판하는 몇 안 되는 국제 기구의 하나였다. 이러한 기구들이 다수의 복지 비용에서 최상층 소수에게 유리한 사회적 긴축재정 및 구조 조정 정책을 옹호하는 것이 오늘날 세계의 고통의 주된 원인 중 하나이다. IJHS의 많은 논문들에서 보이듯이, 세계은행과 국제통화기금에 의해 옹호되는 보건 서비스 기금과 연금 프로그램의 사유화의 심화 제안(이에 대해 세계보건기구는 침묵하고 있다)은 대중 계급을 뚜렷하게 해치고 있다. 그러한 프로그램은 그들이 옹호하는 공격적인 재정 정책과 함께 현재 세계 건강 문제의 뿌리인 수입과 부의 불평등 증가의 주된 원인이다.
80년대와 90년대의 계급과 건강에 관한 연구들
80년대와 90년대의 계급과 건강에 관한 연구들은 일차적으로 몇 개의 주된 영역에 초점을 맞추어왔다. 한 영역은 60년대와 70년대에 HMO의 계급 분석에서 예언된 현상, 즉 의료의 기업화의 결과이다. 의료 영역에 이윤을 추구하려는 동기의 침입과 의학 연구소에서의 인도력으로서 사업적 행동은 우리 인구의 건강과 복지에 주된 위협이 되어왔다. 잭 살롬Jack Salom, 데이빗 힘멜스틴David Himmelstein, 슈테피 울핸들러Steffie Woolhandler 및 우리 전통의 다른 계승자 같은 비판적 저자들뿐 아니라 주류 연구자들에 의해서도 이러한 침투의 잘못된 영향을 보고하고 고발하는 매우 훌륭한 논문들이 출판되어왔다. (다른 누구도 그것에 대해 이야기하지 않을 때) 그러한 침투를 예견했던 우리들에게 이 사건은 지적인 만족감을 주었지만(우리가 옳았음이 증명되었다) 인간적으로는 매우 괴로운 일이었다. 우리가 틀렸더라면 훨씬 좋았을 것이다! 거의 무력하게 우리는 의료에 대한 기업의 침투 — 다른 선진 자본주의 국가에서 전대미문의 미국 내 기업 계급의 막강한 권력과 노동자의 엄청난 취약성의 결과 — 를 목격해야 했다. 권력은 사실상 상대적인 개념이다. 한쪽이 권력을 가지는 것은 그 반대쪽이 권력이 없기 때문이다. 그리고 그것은 미국에서도 사실이다.
우리의 예견이 옳은 것으로 증명된 또다른 영역은 소비에트 연방의 붕괴였다. 우리는 다른 누구도 지적하지 않을 때 그 나라에서 사회적 관계가 변할 것이라고 보았다. 내가 전에 지적했듯이 우리는 새로운 계급이 명백히 그들 자신의 이익을 최적화하기 위해 국가와 생산 수단을 통제하기 때문에 소련을 비판했다. 우리는 계급 분석이 또한 후기자본주의 사회를 분석하는 데도 타당하다는 것을 보였다. 의료 내의 위계적 관계(그리고 그것들이 수립한 우선 순위)가 변화(다른 유형의 우선 순위 수립)하지 않았다면 그들은 단순히 원래 그들을 형성했던 계급 관계를 재생산한 것이다.
소련의 붕괴는 고의적이고 악의적으로 20세기 사회주의의 붕괴로 설명되어왔다. 그러나 경험적 자료는 그러한 결론과 모순된다. 다른 형태의 불평등뿐만 아니라 계급을 감소시킴으로써 계급 없는 사회에 도달하고자 하는 목적을 가진 정치적 계획들 — 선진 자본주의 사회에서의 사회민주주의나 개발 자본주의 국가에서의 혁명적 사회주의 같은 — 은 대부분에서 20세기에 그들 인구의 건강과 복지 수준 향상에 (불평등을 유지함으로써 계급 관계를 유지해버린) 그들의 반대자들보다 더 성공적이었다. 예를 들어 나는 20세기 동안 각 대륙에 대해 이러한 경험의 분석이 오늘날 목청을 높이고 있는 것과는 반대되는 결론을 이끌어내고 있음을 보여 왔다. 선진국에서, 예를 들어 스칸디나비아와 서유럽의 사회민주주의는 1950년대 이래 시민의 건강 및 삶의 질을 향상시키는데 미국 정부 — 첫 번째 고려가 계급 불평등을 감소시키는 것이 아니라 만연한 계급 관계를 재생산하는데 있었던 — 가 그 시민을 위해 한 것보다 훨씬 더 나은 업적을 보여 왔다. 40년대와 50년대에 그들 나라의 (건강 지표를 포함한) 복지 지표가 미국의 것보다 나빴음에도 스칸디나비아와 서유럽 국가들에서 이러한 개선이 일어났다. 개발도상국 중에서, 사회주의 혁명 이전에 중국은 인도에 비해 훨씬 나쁜 인구 지표를 가지고 있었다. 70년대 중반까지 중국은 훨씬 좋은 지표를 가지게 되었다. 만일 인도가 70년대 동안 중국과 동일한 영아 사망률을 가지고 있었다면, 인도는 매년 400만의 어린이의 목숨을 구할 수 있었을 것이다. 그리고 인도 내에서 가장 좋은 보건 지표를 가지고 있는 주인 케랄라Kerala는 계급 없는 사회를 천명하는 정치력에 의해 통치되어왔다. 라틴 아메리카에서 쿠바는 유사한 수준의 경제 발전 수준에서 다른 라틴 아메리카 국가들보다 나은 보건 지표를 달성해왔다. 사회주의 프로젝트가 성공의 길을 덜 보여준 것은 동유럽에서였다. 그러나 그곳에서도 40, 50, 60년대의 극도로 어려운 기간 동안에 보건 부문 안팎에서 소비에트 연방의 주목할 만한 성과가 있었음을 잊어서는 안 될 것이다. 2차 대전 동안 나치즘을 물리치는데 대한 결정적인 역할뿐만 아니라 소비에트 연방은 50년대와 60년대 동안 대단한 비율로 자원의 분배를 향상시켰다. 최소한으로 말해서 자본주의의 우월성을 나타내는 지표로 소련의 붕괴를 축하했던 동일한 힘이 이전의 소비에트 국가들에서 건강 상황의 붕괴, 즉 이 힘이 조장했던 자본주의 모델의 도입으로 인해 있었던 붕괴에 대해 침묵한다는 것은 모순이다. 유사한 과정이 요즈음 중국에서 일어나고 있다.
나는 그 사회에 대한 (좌파로서) 나의 비판 때문에 소련에서 환영 받지 못하는 사람으로 선언되었다. 그런데, 좌파로부터의 비판이 아니라 우파로부터의 비판이 그 사회에서 용인된다는 것은 재미있는 일이다. 소비에트 체제가 진화시켜온 형식(이는 그람시에 의해, 또한 로자 룩셈부르크에 의해 분명하게 예견되었다)에 대한 나의 반감과 혐오는 잘 알려져 있다. 그러나 이전 소련의 민중들의 삶을 훨씬 열악하게 만든 자본주의적 대체자들에 의해 소비에트 체제의 붕괴가 얼마나 축하받는지를 보는 것은 역겨운 일이다. 이 나라들에서 기대 수명은 뚜렷하게 감소해왔다. 그리고 소비에트 국가를 좌지우지했던 노멘클라투라의 계승자인 마피아(보건의료 마피아를 포함한)들이 이제 이 나라들을 좌지우지하고 있다. 러시아에 가장 정통한 미국 존스 홉킨스의 역사학자인 다니엘 토즈Daniel Todes 교수가 언급했듯이, “마피아는 그 체제의 기형이 아니다. 마피아는 그 체제의 가장 유력한 권력이다.”
전적으로 20세기의 경험은 사회주의에 대한 자본주의의 우월성을 보여주지 않으며, 그보다는 동일한 것으로서 민주주의와 정의를 위한 투쟁을 볼 필요성을 보여준다. 그러나 계급 없는 사회를 천명한 잘 의도된 정치 권력이라면, 그들은 똑같이 그러한 사회를 이루기 위한 민주적인 절차를 수립할 것을 천명해야 한다. 그러는 동안 어떤 형태의 억제도 없는 상태로 우리는 세계의 불평등의 증가와 건강 조건 악화의 주 원인인 신자유주의의 전세계적인 확산을 목격하고 있었다. 놀랄 것도 아니지만, 신자유주의 — 오늘날 유력 계급의 주된 이데올로기적, 정치적 프로젝트인 — 는 계급의 존재를 부인한다. 그 대신에 그것은 기본적으로 상업적인 관계를 통해 다른 사람들과 관계를 맺는 각 개인으로서 개인을 변화의 동력으로 본다.
그러나 80년대와 90년대 최근에는 다른 입장들도 계급 관계의 중요성을 부정해왔다. 한 입장은 자본주의(또는 실제로는 어떤 다른 사회 체제건)의 본성과 자본주의하에서 계급 관계의 중심성을 총화하는 것을 부정하는 포스트모더니즘이다. 계급은 스스로 희석되고 결국은 사라지며, 독립적인 해방을 요구하는 다양한 다른 사회 운동에 의해 대체된다. 이 이론적 틀은 미국의 정체성 정치학에서, 계급이 두 번째 줄을 차지하며 많은 경우 완전히 사라져버리는 비평 전통 내에서 특히 강력했다. 그러나 이 입장의 등장은 결백하지 않다. 그것은 계급 담론과 현실이 강하게 억압되는 공식적 담론에 의해 선호되었다.
나는 그러한 설명의 증거를 계급, 인종 및 건강 사이의 관계에 관한 나의 논문을 Lancet에 출판하는 것을 둘러싼 사건들에서 보았다. 그 논문에서 나는 (a) 계급별 사망률의 차이가 인종별 사망률의 차이보다 크다, (b) 인종이 아니라 인종주의가 미국에서의 인종별 사망률 차이의 많은 부분을 설명한다 — 인종주의는 흑인의 대다수를 계급 구조의 더 낮은 계층으로 밀어넣는다 — 는 것을 보였다. 인종별 사망률의 차이는 따라서 유전적이 아니라 사회적인 원인 때문이다.
나는 여기서 Lancet에 그것을 출판하기 이전에 JAMA와 New England Journal of Medicine에 제출했었는데, 둘 다 내가 노동자 계급이 상위 계급보다 더 높은 사망률과 이환율을 가진다는 것을 보였지만, 사람들이 더 높은 질병의 비율을 가졌기 때문에 노동자 계급에 있을 수 있다는 가능성을 증명하지 못했다는 이유로 그것을 거부했다는 것을 강조하고 싶다. 다른 말로 하면, 이 저널들은 사회적인 것이 생물학적인 것을 결정하기 보다는 생물학적인 것이 사회적인 것을 결정한다고 제안한 것이다. 정말 주목할만하다! 나치즘이 그런 독트린에 기초하고 있었으며, 그것은 이제 찰스 머리Chales Murray 및 현재 사회 질서를 생물학에 의해 결정되는 것으로 보는 다른 사람들에 의해 재생산되고 있다.
그러나 Lancet은 나의 논문을 바로 받아들였으며, 나의 요청이 없었는데도 “미국은 계급 없는 사회가 아니다”라는 제목의 사설과 함께 그것을 출판했다.
이 논문의 출판 후에 어떤 일이 있었는지를 묘사하는 것도 중요하다. 이미 내가 지적했듯이 미국은 계급에 따른 사망률 통계를 공표하지 않는 매우 적은 선진국 중의 하나이다. 연방 정부는 사망률 통계를 인종, 성, 연령, 지역 그리고 민족에 따라 공표하지만 계급에 따라서는 하지 않는다. 나의 논문이 발표되었을 때 당시 미국의 보건 장관이던 설리번Sullivan 박사(부시 내각의 유일한 흑인)는 그것을 마음에 들어 했다. 그는 내가 논문에서 제안했던 것처럼 사망률 통계를 인종 및 계급에 따라 발표할 수 있는 가능성을 찾아보라고 질병통제센터(CDC)에 지시했다. 인종이 중요한 것이 아니기 때문에 — 인종주의가 중요한 것이다 — , 그리고 그것이 (다른 요인들 중에서) 계급을 추가하는 것이 중요한 이유이기 때문에 단지 인종에 의한 통계 발표는 오도될 수 있다. 그러나 그 직후에 CDC는 백악관의 국내정책 위원회로부터 그 프로젝트를 중단할 것을 지시받았다. 부시 대통령은 1990년에 조지타운 대학에서 한 연설에서 미국에 계급은 존재하지 않는다고 주장하였다.
나는 여러분께 정중히 물어보겠다. 왜 미국의 권력기구는 우리 사회에서 계급 분석과 계급 담론에 대해 그렇게 강하게 반대하는가? 왜 우리는 미국이 사실 계급 사회라는 압도적인 증거들에도 불구하고 중산층 사회로서의 미국이라는 이데올로기적이고 비과학적인 인식의 재생산을 보아야 하는가? 1997년 갤럽의 여론조사에서 미국인의 62%가 스스로를 노동자 계급으로 인식했다.
이 질문들에 대한 대답은 1988년 대선 동안, 내가 제시 잭슨(Jesse Jackson) 목사의 수석 보건 고문으로 있을 때 나에게 명백하게 다가왔다. 나는 1984년, 그가 아메리칸 드림으로부터 배제된 소수자의 대변인으로 출마하기를 선택한 이래 그의 고문이었다. 그는 미국의 양심으로서, 주변인의 대변인으로서 출마했다. 나는 미국 지배층의 주된 기관들로부터 그의 1984년 선거운동에 들어온 많은 동정을 보았다. 예를 들어 뉴욕타임스는 잭슨 목사의 선거운동을 매우 지지하는 사설을 썼다.
그러나 1988년에 잭슨 목사가 계급 후보로 돌아왔다. 그는 백인 블루칼라 노동자들이 그들이 모두 백인이기 때문에 그들의 상사들과 가진 것보다 그들이 모두 노동자이기 때문에 흑인 블루칼라 노동자들과 더 많은 공통점을 가지고 있다는 사실을 깨닫게 하기 위해 노력하며, 노동자 계급의 결집을 솔직하게 호소했다. 그리고 사실 사망률과 이환율 양상은 잭슨 목사가 완전히 옳았음을 보여주었다. 이번 1988년에는 미국 지배층들은 엄청난 적대감을 가지고 대응했다. 뉴욕타임스는 잭슨 목사가 그러한 형태의 담론을 가지고 국가를 파괴하려 한다고 고발하는 극도로 적대적인 사설을 발표했다. 그의 고문들은 그의 안전에 대해 걱정하게 되었다. 우리는 미국 내의 중심적인 갈등을 계급으로 정의한 직후에 마틴 루터 킹에게 일어난 일을 기억했다. 나는 미국의 지배층이 의심할 여지없이 지배층의 계급적 특권을 줄일 계급 프로젝트를 둘러싼 노동자 계급의 결집에 대해 공황 상태에 빠졌다는 것을 알았다. 미국 내에 계급 담론의 부재가 정확히 이 나라에 엄청난 계급 우월성이 있다는 가장 좋은 지표가 된다.
나는 미국 지배층이 나와 나의 일에 대해 대응하는 방식에서 또한 그 증거를 보아왔다. 만일 내가 그들의 규칙에 따라 사는, 라틴 아메리카계(나는 이를 자랑스러워한다)였다면 나는 아마도 나의 많은 동료들이 그랬던 것처럼 미국의 지배층이 줄 수 있는 온갖 명예를 받았을 것이다. 나는 그 규칙에 맞게 살기를 선택하지 않았다. 그 대신 내 모든 작업에서 나는 계급을 강조해왔고 내가 아는 가장 좋은 방법으로 이 나라의 노동자들에게 봉사하려 노력해왔다. 사실 내가 직면한 적대는 내 주장의 가장 좋은 증명일 것이다.
마지막으로 왜 우리는 오늘날 계급에 대한 관심의 중흥을 보고 있는가 하는 질문에 대한 답변을 해보겠다. 우리 민중의 물질적 현실이 그 이유를 보여준다. 미국 지배층의 승리에 도취된 담론에도 불구하고, 가슴이 찢어지는 현실은 이 나라(그리고 세계)의 노동 민중의 대다수가 상처받고 있다는 것이다. 그리고 2차대전 종료 후 처음으로 더 많은 미국인들이 그들의 부모들이 더 좋은 상황에 있었음에 비해 그들의 아이들이 더 나쁜 상황에 있다고 생각하고 있다. 우리는 아메리칸 드림의 종말을 목격하고 있다.
이런 상황과 함께 우리는 미국 사회의 뚜렷한 극화를 목격하고 있다. 1974년에 최고경영자의 수입은 노동자 수입의 34배였다. 그러나 1994년에 그것은 179배로 커졌다! 보건 부문에서 우리는 건강 보장 적용 범위에 있는 사람의 수가 감소하는 것을 보아왔다. 최근의 복지 기금(Commonwealth Fund) 보고서에 따르면 5200만 명의 사람들이 각 해의 어느 시간에 건강 보험이 없다! 이런 극화는 동시에 소수자들에게도 일어난다. 우리는 흑인과 히스패닉 중류 계급의 규모가 상당히 증가하는 것을 보아왔는데, 이는 인종에 기원한 소수자/여성 고용촉진 계획의 도움으로 차별의 장벽을 무너뜨린 결과이다. 우리는 모든 형태의 인종 및 성 차별에 반대해야 하므로 그러한 반차별 프로젝트는 계속되어야 한다. 그러나 이러한 프로그램을 노동자 계급의 일원인 흑인, 히스패닉, 그리고 다른 소수자들의 광범위한 다수의 더 나은 삶을 위해 훨씬 필요한 프로그램들과 혼돈하지 말자. 예를 들어 흑인 중류 계급의 규모가 증가함에 따라 흑인 노동자 계급의 자유재량 수입은 감소해왔다. 사실 윌리엄 줄리어스 윌슨William Julius Wilson 교수가 보여줬듯이 오늘날 미국에서 흑인들 사이의 사회적 극화는 백인들 사이에서보다 훨씬 광범위하다. 백인의 상위 20%가 전체 백인 수입의 44%를 차지하는 반면, 흑인의 상위 20%는 전체 흑인 수입의 49%를 차지한다.
노동 계급 흑인, 히스패닉, 아시아인 그리고 백인의 삶과 복지를 향상시킬 가장 좋은 방법은 노동 중간 계급에 이익을 주는 계급 기반 프로그램 — 즉 완전 고용 정책이나 국가 보건 프로그램처럼 모든 노동자, 특히 소수자 같은 낮은 계층의 사람들에게 이익이 될 수 있는 보편적인 프로그램 — 을 따르는 것이다. 공공 정책은 따라서 (인종 및 성뿐만 아니라) 계급에 기반을 두어야 한다. 보건 부문에서 이 계급 정책은 다음과 같은 것들을 의미한다.
1. 우리의 정부가 (대부분의 유럽 국가들이 그러는 것처럼) 인종 및 성뿐만 아니라 계급 — 나는 사회경제상태(socioeconomic status)나 베버의 기울기(gradient) 범주를 의미하는 것이 아니라 상관적인 계급 범주를 의미하는 것이다 — 에 대한 정보를 발표하도록 계속해서 압력을 가하는 것. 이것은 정부가 이미 수집하는 정보를 가지고 할 수 있다.
2. 국가 내의 계급 불평등 상태를 감시할 미국 대통령 위원회(영국의 흑인 위원회나 다른 나라들의 수많은 위원회들 같은)를 설치하는 것. 나의 학생 중 한 명인 리사 밀러 샬릭Lisa Miller Schalick의 탁월한 박사 논문은 미국에서 계급별 사망률 차이가 얼마나 증가하고 있는지를 보였다.
3. 우리의 정부가 계급 구조의 변화를 우리 인구의 보건 및 복지와 관계 짓는 것을 도울 수 있는 자료를 수집하기 위한 인프라의 발전에 관한 IJHS에 발표된 애너폴리스 국립보건연구소 회의(Annapolis NIH conference)의 권고를 이행하는 것.
4. 우리 정부의 보건 정책의 최우선 순위중 하나로 계급 및 성에 따른 차이뿐 아니라 계급별 사망률 및 이환율 차이의 감소를 설정하는 것.
5. 소수자 지원 프로그램을 통해 시민권 프로젝트를 계속하되, 다음과 같은 것을 강조할 필요가 있음.
a. 생계 급료를 포함한 완전 고용이나 국가 보건 프로그램 같이 우리의 노동자 및 중간 계급의 대다수에게 이익이 되는 보편적인 사회권 — 인종 중립적인 — 프로그램을 확립한다.
b. 국내외에서 오늘날 세계의 불평등 증가를 자극하는 신자유주의 정책을 중단한다.
c. 무역을 포함하여 세계 인구의 사회권 및 시민권에 관한 대외 정책의 영향을 평가한다.
이것은 의심할 여지없이 우리 인구의 보건과 복지를 향상시킬 실용적이고 현실적인 제안이다. 이것은 오늘날 미국에서 실행할 수 있지만 우리의 정부가 우리 노동자 — 우리의 정치적 관례로부터 너무나 많이 소외된 노동자 계급과 대중 계급의 요구와 필요에 대해 현재 책임지는 것보다 훨씬 더 많이 책임질 것을 요구한다. 미국에서 계급 문제에 대한 관심의 증가나 현재 미국 노동 운동에서 일어나는 훌륭한 변화와 같은 변화에 대한 충고가 이 나라에서 개혁에 대한 커다란 희망을 품고 나타나고 있는 듯하다. 나는 여러분, 학자와 연구자와 노동자들을 이 운동을 돕고 뒷받침하기 위한 지식의 생산에 초청한다.
마지막으로 젊은 세대에게 몇 가지 언급을 함으로써 마치려 한다. 여러분은 정치 및 학술 기구들이 약간 더 계급 문제(아직 계급 담론은 아니지만)에 신경을 쓰게 된 시기에 일을 하게 되어 운이 좋은 셈이다. 역사에 대한 감각이 떨어지는 미국 같은 곳에서 여러분이 지금 추수하고 있는 들판에서 다른 사람들의 노동 덕택에 이 지점에 도달할 수 있었다는 것을 기억해야 한다. 내 세대를 포함하여 많은 다른 사람들은 금지된 질문을 던질 책무를 다하고 높은 대가를 치렀다. 생명을 잃었고(우리 모두는 에릭 홀츠먼Eric Holzman을 그리워한다), 취직을 거부당했고, 정치적 압력 때문에 교수직과 직책을 빼앗겼다. 우리의 현실 참여 때문에 종신 재직권은 결코 용납되지 않거나 크게 미루어졌다. 새로운 세대로서 여러분은 너무 오랫동안 침묵되었던 이런 현실을 알아야 하며 잊혀지는 것을 용납해서는 안된다. 여러분은 이런 역사를 알아서 과거와 현재, 그리고 미래 사이의 연속성을 확립해야 한다. 나는 내가 그 역사에 기여해왔기를 희망한다.
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