얼마 전부터 임신 중 항우울제의 일종인 SSRI를 투약 받은 여성이 분만 과정에 유해한 영향의 가능성으로 인해 임신 종료 14일 전에는 투약 중단할 것을 권고해왔다. 이 주제를 확인하기 위해 임신 중 SSRI를 처방받았고 분만 14일 전 또는 그 이상까지 투약을 중단하지 않았던 산모에서 태어난 영아가 재태 37주 이전 출생을 뜻하는 조산의 위험이 높은지를 관찰하는 연구를 수행하였다. (임신 중 SSRI를 처방받지 않은 여성은 비교군으로 이용되었다.) 분만 최소 14일 전에 SSRI 투약 중단과 관련성은 관찰되지 않았다.
이 연구에서 노출이나 결과 상태의 오분류와 관련된 이유가 없고, 세 범주의 여성(SSRI 사용자, 임신 마지막 두 주까지 사용자, 임신 마지막 두 주 이전까지 사용자) 간에 임신 시작 시점에 조산의 위험 요인에 차이가 없다고 할 지라도, 이 연구가 타당한 결과를 산출하지 않았다는 우려를 할 수 있다. 우려의 근거는 무엇인가?

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다음은 보험회사 잡지에 실린 글이다.

갖고 계신 자동차에 차체 손상이 있나요? 수리하세요, 그러면 또다른 교통 사고가 일어날 확률을 뚜렷하게 줄일 것입니다. 심지어 사소한 자동차 충돌조차도 가능한 빨리 수리하면 심리적 이득이 분명합니다. 연구에 따르면 최근에 수리한 자동차 운전자가 수리하지 않은 손상이 있는 자동차 운전자보다 좀더 방어적으로 운전하는 경향이 있습니다.

인용된 연구가 코호트 (추적 관찰) 연구 형태고 최초 사고로 인한 손상을 수리하는 사람과 수리하지 않는 사람에서 2차 사고 발생률에 명백한 차이가 있다고 가정해보자. 자동차 손상 수리가 운전 습관에 영향을 준다는 결론을 유보하게 되는 가장 큰 이유는 무엇이겠는가?

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2장. 인과성 추론(Causal Inference)

역학자들이 사회에 지는 일차적 책임은 질병과 손상의 예방을 위해 적절한 데이터를 제공하는 데 있다. 역학자들은 질병 및 손상과 잠재적 원인 요인과의 관련성을 검토함으로써 이를 수행하게 된다. 모든 적절한 역학 연구를 통해 어떤 관련성이 드러날 때, 그와 같은 관련성이 원인과 결과를 대표하는지, 다시 말해 예방 조치가 원인과 결과를 결정하는 데 적합할 것인지를 추론할 필요가 있다. 원인과 원인이 아닌 관련성을 구분하는 과정은 매우 주관적이어서, 사람들은 이런 추론으로 진행하는 다양한 요소들의 중요성에 대해 동의하지 않을 지도 모른다. 그러나, 주관적이건 아니건 인과성 추론을 끌어내야 할 필요를 피할 수는 없다. 왜냐하면 효율적인 예방 프로그램은 원인적 관련성과 원인이 아닌 관련성을 정확하게 구분하는 데 성공하는지에 달려 있기 때문이다.

문제 2.1 다음은 급성 영아 사망 증후군에 관한 논문[각주:1]의 초록에서 따온 문장이다.

목적: 급성 영아 사망 증후군(SIDS) 관련 사망에서 부모가 침대를 함께 쓴 경우의 역할을 평가하기 위해, 본 연구는 다른 SIDS 사례와 비교하여 침대를 함께 쓴 경우 사망 영아의 연령 분포가 더 낮아야 한다는 가설을 검토하였다.
방법: 1992년부터 1996년까지 오하이오 주 클리블랜드에서 발생한 SIDS 84건을 대상으로 하여, 사망 당시 연령, 엄마의 체중, 다른 SIDS 위험 요인을 침대를 공유한 상태로 분류된 사례와 비교하였다.
결과: 사망 영아의 평균 연령이 침대를 함께 쓴 30명은 9.1주였고 함께 쓰지 않은 54명은 12.7주였다.
결론: SIDS 위험이 높은 도시 지역 인구집단에서 침대를 함께 쓰는 일이 다른 요인과 독립적으로 더 어린 연령에서 사망과 강력히 관련이 있음을 보임으로써, 본 연구는 일부 SIDS 사망과 부모와 영아가 침대를 함께 쓴 경우가 관련되어 있음에 대한 근거를 제시하였다.

위 연구에서 침대를 함께 썼다는 정보가 완전히 정확하다고 가정해보자. "SIDS 사망과 부모와 침대를 함께 쓰는 일 사이에 관련성의 근거를 제시했다"는 저자의 주장에 대해 먼저 드는 의구심은 무엇인가?

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  1. Carroll-Pankhurst C, Mortimer EA. Sudden infant death syndrome, bedsharing, parental weight, and age at death. Pediatrics 2001;107:530-536. [본문으로]
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문제 1.19 1993년부터 2001년 기간 동안 미국 10개 연구 기관을 방문한 남자를 대상으로 6년 동안 매년 전립샘 특이 항원 선별 검사를 받은 군(매년 4년 동안 직장 수지 검사 추가; n = 38,343)과 받지 않은 군(n = 38,350)을 무작위로 나눠 등록하였다.[각주:1] 무작위화 시점부터 10년 간 선별 검사를 받은 군에서는 3,452명이 전립샘암으로 진단 받고 83명이 사망하였으며, 받지 않은 군에서는 2,974명이 진단 받고 75명이 사망하였다. 연구자들이 기록한 바에 따르면, 시험에 참여하여 전립샘암을 진단 받은 환자 중에 선별 검사를 받은 군의 경우 312명이, 받지 않은 군은 225명이 다른 원인으로 사망하여 그 차이는 87명이었다. 연구자들은 계속해서 이와 같은 차이가 "전립샘암에 대한 과다 진단과 관련이 있을 가능성이 있었"을 것으로 추측하였다.
선별 검사를 받은 남자와 받지 않은 남자 사이에 전립샘암이 아닌 다른 원인으로 사망할 가능성을 계량화하는 더 적절한 방법으로는 무엇이 있겠는가? 

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  1. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009;360:1310-1319. [본문으로]
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문제 1.18 X국의 연간 위암 발생률은 인구 10만 명 당 8.0명이다. 이웃 Y국은 연령, 성별, 인종 구성이 X국과 비슷한데 발생률은 10.0명이다. 이 차이를 설명하는데 관심을 기울여보자. Y국에 사는 사람 중 5%는 발암 물질 A가 들어 있는 차를 마시는 반면, X국은 이 차를 아무도 안 마신다고 알려져 있다. 이 점이 두 나라 위암 발생률 차이에 대한 유일한 설명이라고 할 때, 발암 물질 A가 들어 있는 차를 마시는 습관은 위암과 얼마나 강력하게 관련이 있는가?

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문제 1.17 1992년부터 1994년까지 4개 주에서 신경과 질환의 일종인 길랭-바레 증후군에 대해 인구집단 기반 환자-대조군 연구를 수행한 결과 이전 6주 내에 인플루엔자 백신을 맞은 성인이 그렇지 않은 성인에 비해 질병 발생 위험이 1.7배 높았다. 연구자들은 또한 백신을 맞은 이후 첫 6주 동안 백만 명 당 약 1명의 길랭-바레 증후군이 발생할 위험이 증가한다고 추정하였다.
이 데이터로부터 백신을 맞지 않은 4개 주 성인의 6주 발생률을 계산할 수 있는가? 만일 그렇다면, 발생률은 얼마인가? 만일 그렇지 않다면, 이유는 무엇인가?

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문제 1.16 구강암 연구에서 히스패닉계 남자 환자의 17%가 40세 미만인 반면, 비 히스패닉계 남자는 4.8%에 지나지 않았다(p<.05).
구강암 환자의 확인이 히스패닉계나 비 히스패닉계나 똑같이 완전하고, 위의 결과가 우연에 의한 차이가 아니라고 가정해보자. 이 결과로 연구가 수행된 인구집단에서 구강암이 발생할 위험이 40세 미만 히스패닉계 남자에서 비 히스패닉계에 비해 반드시 높다고 할 수 있겠는가? 설명해보시오.

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문제 1.5 백내장이 있는 환자를 외과적으로 치료하고 장기간 결과를 결정하는 코호트 연구를 수행했다고 해보자. 수술을 받은 174명의 환자와 받지 않은 103명의 환자에서, 운전 중 자동차 사고에 관여된 적이 있는지를 결정하기 위해 주 자동차국의 기록을 이용하였다. 연구 대상자를 주기적으로 인터뷰하여, 2년 추적 관찰 기간 동안 개별 환자의 운전 거리를 추정할 수 있었다.
연구 결과는 다음과 같다.

 연구 집단  대상자 수   사고 수   총 운전 거리(마일)
 수술군  174  27   5,677,867 
 비수술군  103  23   2,569,639

두 집단이 운전 습관을 포함하여 자동차 사고 발생을 예측할만한 기본 특성 측면에서 정확히 비교 가능하여, 이 연구에서 오분류(misclassification)는 없다고 가정하자.

a. 백내장 수술이 운전 중 사고에 끼치는 영향을 추정해보시오.

b. 백내장 수술이 자동차 사고 위험에 끼치는 전체 영향, 다른 말로 하면 운전 행동에 수술이 끼치는 가능한 영향을 추정해보시오.

답안의 근거를 대시오.

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  1. MORI 2011.10.13 10:18 신고 Address Modify/Delete Reply

    잘 봤습니다~! 감사합니다.

문제1.4 리뷰 논문에 다음과 같은 문장이 눈에 띄었다.

1996년 미국에서 약 3만 4천 명의 자궁 내막암 환자가 새로 발생했고, 약 6천 명이 사망했다. 치명률(case-fatality)은 약 28%였다.

a. 첫 문장에 서술된 데이터가 옳다고 가정한다고 해도, 자궁 내막암의 치명률이 실제로 28%가 아니라고 생각되는 이유는 무엇인가?

b. 첫 문장의 데이터와 미국 여성에서 자궁 내막암 치명률이 28%라는 문장이 둘다 참이 될 수 있는 상황을 설명하시오.

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문제 1.3 다음은 영국 의사협회지(British Medical Journal)의 뉴스 기사에서 발췌한 내용이다.

46개 영국 병원에서 폐암으로 진단 받은 1000명 이상의 환자 임상 양상을 분석하였다. 결과는 65세 이하 여성에서 특히 소세포 폐암의 위험이 34%로 조사되어, 남성의 18%와 비교하여 높았다.

(1) 46개 영국 병원에서 진단 받은 65세 이하 폐암 환자의 조직학적 유형의 분포가 정확하게 모든 영국 폐암 환자의 분포를 반영하고, (2) 여성에서 34%와 남성에서 18%라는 수치의 차이가 우연에 의한 결과가 아니라고 가정해보자. 어떤 상황에서라면 관찰된 차이가 65세 이하 영국 남성과 여성의 소세포 폐암 발생률의 차이가 아님을 보여주게 되겠는가?

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